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●商品と個数(下記は消費税込みの価格です)
お試し
セット

30ml 2本
※1世帯につき
  1セット限り
セット 2,730円
900ml 1本 33,480円
1セット(900ml×2本) セット 59,400円
3セット(900ml×6本) セット 172,800円
6セット
(900ml×12本)
セット 328,320円
12セット
(900ml×24本)
セット 623,160円
定期
コース
900ml
1セット(900ml×2本) セット 53,500円
3セット(900ml×6本) セット 155,500円
6セット
(900ml×12本)
セット 295,500円
12セット
(900ml×24本)
セット 561,420円
定期コースのお届け日(毎月     日)
※カプセルタイプは現在完売しております。ご了承ください。

●配達時間(番号に○をおつけください)
1 指定なし 5 16:00〜18:00
2 午前中 6 18:00〜20:00
3 12:00〜14:00 7 20:00〜21:00
4 14:00〜16:00
●代金支払方法 (番号に○をお付けください)
1 代金引換
2 17430-08955311
またはゆうちょ銀行 七四八支店
普通口座 0895531 名義:ロハス(カ)
3 三菱東京UFJ銀行 福岡支店(652) 普通 1934685 名義 LOHAS株式会社(ロハス(カ)
4 みずほ銀行 福岡支店(660)普通 1963297 名義 LOHAS株式会社(ロハス(カ)
5 クレジットカード(VISA・MASTERのみ利用可)
カードの種類 VISA/MASTER
お支払い回数 〔   〕回・リボ払い
カード番号
〔                               〕
有効期限〔   /   〕
セキュリティコード〔         〕
2・3・4のお振込みの場合、お振込みを確認させていただいてからの発送となります。お急ぎの場合は手数料無料の代引きが便利です。
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以下をプリントし、各項目をご記入の上、ファックスにて0120−858−456へお送りください。 <お申込者と違う場合のみ下記にもご記入ください>(ふりがな)